A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou nesta quarta-feira (8), o julgamento do recurso que discutia a controvérsia sobre a natureza da lista de procedimentos de cobertura obrigatória instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O motivo da demanda, é decidir se o rol da ANS é taxativo ou exemplificativo.
Trocando em miúdos, rol taxativo, significa a existência de uma lista determinada, não dando margem a outras interpretações. Vale somente o que está ali inserido, sem interpretações. Já o rol exemplificativo, significa a possibilidade de interpretações ao rol da ANS, podendo até mesmo incluir novos serviços e/ou procedimentos.
Tivemos dois pontos opostos, primeiro o do Relator, Ministro Luís Felipe Salomão, quê então esse que taxatividade evita aumentos excessivos e garante análise técnica da ANS, já a Ministra Nancy Andrighi, entendeu que rol taxativo impede acesso a tratamento necessário e garantido pelo legislador, contudo, em sua maioria, o STJ entendeu que o rol é taxativo, podendo ser superado em casos excepcionais.
Resumidamente, salvo em situações excepcionais, as operadoras e planos de saúde não são obrigadas a custearem tratamentos que não constam na lista, o chamado rol taxativo, que é disponibilizado pela ANS.
A tese aprovada ficou assim:
Eis a tese aprovada:
- 1) O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo;
- 2) A operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
- 3) É possível a contratação de cobertura ampliada ou aditivo contratual para cobertura de procedimento não incluindo no rol;
- 4) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a titulo excepcional, cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que:
- 4.1) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar;
- 4.2) Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidencias;
- 4.3) Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus;
- 4.4) Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrados com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos em saúde suplementar, sem o deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva da causam da ANS
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Geofre Saraiva Neto
Advogado
Fonte: STJ – EREsp 1.886.929 – Julgado em 8/06/2022
